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Fallpauschale und Sonderentgelt



Fallpauschale bezeichnet im Bereich des Gesundheitssystems eine Vergütungsform von Leistungen. Im Gegensatz zu zeitraumbezogenen Vergütungsformen wie tagesgleiche Pflegesätze) oder einer Vergütung einzelner Leistungen (Einzelleistungsvergütung) erfolgt bei Fallpauschalen die Vergütung von medizinischen Leistungen pro Behandlungsfall.

Von 1996 bis 2004 wurden in Deutschland Fallpauschalen zur Vergütung einzelner definierter Leistungskomplexe - beispielsweise Leisten-, Gallen-, Blinddarmoperation - in Krankenhäusern angewendet. Eine Fallpauschale definierte sich dabei über die nach ICD-10 verschlüsselte Diagnose und die nach ICPM verschlüsselte Leistung (Prozedur). Entsprachen Hauptdiagnose und Prozedur der Fallpauschalendefinition, so wurde diese anstatt der Pflegesätze abgerechnet.

Neben den Fallpauschalen gab es Sonderentgelte, die zum Teil für die gleichen Leistungen definiert waren, jedoch nur dann zur Abrechnung kamen, wenn zwar die entprechende Prozedur verschlüsselt wurde, die für die Fallpauschale erforderliche Diagnose jedoch nicht der Hauptdiagnose entsprach. Weitere Sonderentgelte waren für bestimmte, zum Teil besonders aufwändige Operationen - beispielsweise große Lungen- oder Bauchoperationen vorgesehen. Die Sonderentgelte wurden neben Pflegesätzen abgerechnet.

Mit der - ab 2003 optionalen und ab 2004 verpflichtenden - Einführung des DRG-Systems erfolgt eine Ausweitung der pauschalierten Abrechnung auf alle vollstationären Krankenhausbehandlungen mit Ausnahme der Psychiatrie.




     
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